Aanmelding Striatum
Uw aanmelding is door ons in goede orde ontvangen Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op.
Naam aan te melden client
Achternaam
*
Voorvoegsel
Voorletters
*
Voornaam / roepnaam
*
Adresgegevens
Postcode / huisnummer
*
Adres
*
Plaats
*
Contact Details
Telefoon (vast)
Telefoon mobiel
Email
Verwijzer
Verwijzer type
Bedrijfsarts
Bureau Jeugdzorg
Centrale Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Centrum voor Jeugd en Gezin Bergsche Hoek
Directe omgeving v.d. cliënt (familie,werk, e.d.)
Eigen initiatief van de cliënt
EPZ-instelling
Huisarts
Justitie/Politie/Rechtelijke macht/Reclassering/Raad vd Kinderbescherming
Kinder- en Jeugd(Psychiatrische)instelling
Maatschappelijke Zorg (AMW/BMW)
Niet verwezen
Onbekend
Overige GGZ
Overige maatschappelijke zorg/opvang
Overige somatische gezondheidszorg
PAAZ, GAAZ, PUK
Psychiatrisch ziekenhuis
RIAGG
RIBW
Schooladviesdienst
Schoolarts
Universiteit
Verpleeghuis
Verslavingszorg
Verwijzing vanuit GGZ instelling, via huisarts
Vrijgevestigde psychiater/psychotherapeut
Ziekenhuis
Overige gegevens
BSN
Geef een geldige BSN op
Geslacht
*
Man
Vrouw
Onbekend/Anders
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Geef een geldig geboortedatum op
Verzekering
Verzekeringpolisnummer
Verzekereraar
a.s.r. zorg
Achmea Zorg Groene Land & PWZ
Achmea Zorg OZF
AEGON Ziektekosten
AEVITAE (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)
Aevitae (Avero Achmea)
Aevitae (EUCARE)
Aevitae (Fortis)
Aevitae (VGZ)
Aevitae-De Goudse
Agis
AGIS Zorgverzekeringen NV
AnderZorg
Anderzorg N.V.
ANNO12
ASR Schadeverzekering N.V.
ASR VERZEKERINGEN
ASR Ziektekostenverzekeringen
Avero Achmea
AZIVO
AZvZ
BeterDichtbij
Buitenland Verbindingsorgaan
Buitenland Verdragsgerechtigden
Caresco
CARESCO (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)
Caresco BV (Goudse)
Caresq
Centrale Verwerkingseenheid CZ: CZ, N-N en OHRA
Coöperatie VGZ UA
CZ Zorgverzekeringen N.V
de Dienst Justitiële Inrichtingen
De Friesland
De Friesland Zorgverzekeraar N.V.
De Goudse
EUCARE
FBTO
FBTO Zorgverzekeringen N.V.
Goudse Schadeverzekeringen N.V.
Groep Buitenlands Recht, Zilveren Kruis
IAK Fortis
IAK VGZ
Ik kies zelf van a.s.r.
InsureToStudy
Interpolis Zorgverzekeringen NV
inTwente Zorgverzekeraar
iptiQ
IZA Cura (Turien&Co)
IZA Zorgverzekeraar NV
IZA-VNG
IZZ
Kettlitz en Deenik
Medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde verzekering
Menzis RZA
Menzis Zorgverzekeraar N.V.
N.V. Univé Zorg
Nationale-Nederlanden Zorg
Nedasco Avero
Nedasco Fortis
Nedasco GIZ ONVZ
Nedasco ONVZ
Nedasco VGZ
NV Zorgverzekeraar UMC
OHRA Zorgverzekeringen N.V
OHRA Zorgverzekeringen N.V.
One Underwriting B.V. (Zilveren Kruis)
One Underwriting Health B.V. (ALG T.B.V. RBVZ)
ONVZ
ONVZ Expats
ONVZ Ziektekostenverzekeraar
OOM Verzekeringen
OWM CZ groep U.A. Buitenlandse verzekerden
OWM DSW Zorgverzekeraar U.A.
OWM Menzis
OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid UA
PNO
PNO Ziektekosten
Pro Life Zorgverzekeringen
Regeling financiering zorg illegalen
Regeling Medische Asielzoekers (RMA)
Regeling wanbetalers premie Zorgverzekeringswet
Salland
Salland Zorgverzekeraar N.V.
Stad Holland Zorgverzekeraar OWM U.A.
StudentsInsured
SZVK
SZVK
Turien & Co. AGIS
Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea)
Turien & Co. Assuradeuren (VGZ)
Turien & Co. Avero Achmea
Turien & Co. ONVZ
Turien & Co. VGZ
Uitvoeringsregeling gemoedsbezwaarden zorgkosten Zvw
Uitvoeringsregeling opsporing en verz onverzekerden Zvw
Univé
UVIT
VGZ SIZ
VGZ Zorgverzekeraar N.V.
VPZ Assuradeuren BV (Avero Achmea)
VPZ Assuradeuren BV (VGZ)
VVAA
ZEKUR
Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.
Zorgkantoor Amstelland en De Meerlanden
Zorgkantoor Midden-IJssel
Zorgkantoor Zuid-Holland Noord
Reden aanmelding